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在喧嚣和困扰中护卫尊严

——第八届中美医师职业精神研讨会述评

    2013年10月24、25日,由北京大学医学部中美医师职业精神研究中心主办的第八届中美医师职业精神研讨会在北京大学医学部召开。来自中美两国的160余名专家学者、政府官员、临床医师、医学生、媒体记者等各界人士,就当前医师职业精神面临的问题与挑战进行了自由而充分地探讨。
    24日上午首先举行了研讨会的开幕式,David Rothman、王德炳、段丽萍、马强、杜治政、张大庆等专家共同开启了本届研讨会的序幕。与会专家们在致辞中,充分肯定了北京大学医学部中美医师职业精神研究中心多年来在建设、推动我国医师职业精神问题上所做出的积极贡献,同时为研究中心在医师职业精神领域能够继续进行引领、拓展与深化,勾勒了更清晰的愿景,并提出了新的期望与要求。中心副主任丛亚丽感谢各位专家对中心发展的大力支持,她借用本届会议海报设计中一条虽蜿蜒曲折却逐渐清晰的路径来描述对我国医师职业精神领域现状与发展的理解,那就是要直面种种挑战,为强化医师及行业整体的职业精神意识,践行向社会的承诺,维护医业的圣洁与荣誉,守护公众的健康和促进医患和谐等目标,寻求切实可行的改革路径。
    研讨会第一个专场的主题为“GSK事件引发的思考,兼论医疗行业与药业的关系”。2013年,以葛兰素史克公司(GSK)为代表的诸多国内外医药企业都被披露在华营销活动中涉嫌商业贿赂,这引发了一个亟待思考的重要问题,就是如何摆正医业与药业这两大领域的关系。在主题发言中,杜治政做了“GSK事件、医改和专业精神”的演讲,他认为GSK事件绝非偶然,这是由医药资本运作的特殊性与体制的不健全等两方面因素交互导致的,因此必须要改革以药养医的政策,实行医药分开,切断利益链条。针对如何有效进行医药分开,他以北京市2012年以来,在一些医院开展的以医事服务费和医保总额付费为要点的改革策略进行分析,他赞赏这种改革路径,其实效性体现在切断了医师可能谋利的动机。他进而强调,为了理顺药企与医界的关系,在呼唤体制改革和个人坚守的同时,大型公立医院一定要发挥表率作用,制定可行的机构政策,积极应对资本入侵医学所带来的负面影响。周福德分析了GSK事件对医院和医师的影响与启示,他强调做医生应该是一种信仰,但目前医师尊严和价值体现的不足,使得部分医师未能抵制住诱惑,这一事件已经伤害到了患者对医师的信任,对医院学科发展途径带来困惑,使得医师在开药时出现防御和躲避心理,但是我们要清醒地意识到这一事件的正面影响,那就是为行业自律做出了警示,为深化改革、重塑行业尊严提供了契机。Shelia Rothman从美方角度分析了GSK事件的性质,她列举了种种医药公司所采取营销策略,已经对医疗行业产生了不当影响。为了规范药业与医师关系,她呼吁政府、媒体、医师和医院要通力协作,共同监管。马强从社会伦理角度进一步分析了GSK事件,他详细分析了影响药品市场价格的多种因素,并对医药关系进行了历史和比较的梳理,提出医药分开等制度改革是否能发挥根本性效应的疑问,他将解决问题的根本立足点放在了塑造正确的职业道德观上。这一环节的讨论,引发了与会者的强烈共鸣。代表性的观点是,GSK事件伤害的医患的信任,贬损的是行业的尊严,侵犯的是患者的利益。因此,针对GSK事件暴露或引发的问题,一定要落实到制度建设上,重在预防,而不仅仅是事后处理,否则类似事件还会不断重演。也有与会者认为,在当前的大环境中,在处理医业与药业的关系上,不能矫枉过正,否则会制约正常的医药交往,最终还是有损于患者的利益,如何摆正和建构二者之间的关系,亟待深入研究。
    专场二的主题为“重归医师职业精神本质,推动卫生体制改革”。王秋生做了“医学的本质”的发言,他认为医学的本质就是人学,因此建设职业精神首先要对人性进行充分的把握。当前,国内外医患关系、医疗安全都不很乐观,作为医师要更充分认识到行医的复杂性,要不断进行反思与自省。他提出,medical professionalism可以译为“医道”,我们完全可以通过古今中西对“道”的理解与智慧来推进医患的兼爱互利、和谐共处。David Rothman做了“美国卫生保健服务面临职业精神各种挑战”的重要发言,他回顾了职业精神的概念,批评了对这一概念怀旧化理解所引发的误导,他强调我们必须要共同面对新时代的巨变,参与并见证卫生保健的剧烈变革。他剖析了为什么美国个体独立行医者会不断消失的原因,指出当今医师已然变成了患者病床边的“陌生人”与“会计师”,因此,践行职业精神的重点必须从对个体医师身上转变到医疗机构上来。展望未来,他提出了“对患者福利的承诺和对社会财政福利的承诺是否并如何和谐共存的问题?”供与会者进行进一步讨论。石光从人类价值与行为的视角,整理了医师职业精神的概念框架,他从三个角度进行了论证,一是价值追求的优先顺序,表现为利己利他与利他利己的张力,二是手段与目的的组合,表现为自愿求私益与强制求公益的冲突,三是实现方式与结果的差别,以效率与公平的博弈为体现。在此基础上,他认为对医师职业精神的启示是:超越自利、追求卓越、奉献大爱、赢得尊重。陈旭岩以“喧嚣和困扰中坚守职业精神”为题进行报告,她所讲述的“那个飞跑的少年”的故事令大家纷纷动容。她认为,医师不只是要治疗疾病,更要秉承人性的光辉与美感,以极大的尊重和敬畏之心去救助患者、呵护生命,谁也不能站在道德的制高点上对当今医疗问题进行简单评判。当今的医学职业精神“至高至深也至难”,给医师提出了新的挑战,其中来自医学的“不确定性”挑战最为巨大。面对挑战,作为医师要有一定高度和自信,要对科学、技能和产品要有反思力、批判力和约束力,行医实践要“基于科学,难于科学,也要超越科学”,从而实现科学与艺术的汇合。
    在主题专场三中,以丛亚丽、张大庆、樊民胜和何权瀛为核心的研究团队报告了利益冲突课题的研究进展。课题组向与会者发布了“医疗机构层面预防与管理利益冲突政策研究”的工作报告。这项课题的基本宗旨在于如何落实医师职业精神所蕴含的医疗行业对社会的首要承诺,即置病人利益于首位。课题组认为,在医疗机构层面出台针对利益冲突进行预防、管理的政策,是一条促进医患信任,双方利益协调的有效途径。课题组在前期通过定量和定性研究获得了很多一手数据,特别在今年GSK事件发生后,走访了三座代表性城市中的大型公立医院,约请13名医学专家、医院管理者进行深度访谈,寻求对利益冲突政策的共识性理解。课题组大量搜集了国外知名学术医学机构(AMC)在利益冲突管理上的经验和规范,结合前期调研成果,选取礼物/餐饮、与医药代表的交往、继续医学教育、药品/器械采购、代笔/代讲等五个利益冲突问题突出的领域,系统地提出了一揽子适用于医疗机构层面的政策建议,供与会者批评、反馈与完善。课题组的报告引发了热烈地回应,与会者认为这份报告既大胆又具有前瞻性,符合中心课题引领性的要求。但也有与会者提出疑问,在当前顶层设计尚待完善的过程中,医疗机构是否应该率先改革,这种改革是否有空间,是否会存在风险?利益冲突政策研究是否只是针对医师,其实践结果是否会降低医师的收入,这种改革是否会受到医师的抵制?针对与会者提出的问题,课题组也给出回应。他们认为,当前医疗行业与社会之间信任缺失,若想改革这种现状,医疗行业要主动发出声音,先行实践承诺,特别是大型公立医院有能力进行作为,亟待提高和统一的是理念。一家医疗机构若想赢得患者和社会的信任,利益冲突政策是必不可少的,现有的研究也证明,单纯依靠法律或道德自律都不能有效解决这些问题。利益冲突政策研究不是要针对医师,而是要护卫医师的职业尊严,保证医师收入的正当性,保障医师决策的客观性,给医师在机构层面创造一个可靠的执业空间。国外很多医疗机构改革的经验证明,设计良好的利益冲突政策极具操作性,改革没有出现倒退,因为有效的利益冲突政策代表了一个正确价值导向,使得机构进一步获得了良好的社会声誉。医疗机构的利益冲突政策改革,是由上而下的,机构领导层的坚定信念、严谨设计和坚定贯彻是关键因素。当前环境下,需要有远见卓识的医院管理者认识并参与到这项改革中,研究中心欢迎各方面的批评、建议与合作。可以肯定的是,利益冲突的研究和管理,无疑将会给当下的医疗领域带来一缕阳光和一股清风,阳光意味着希望,清风将拂去阴霾。面对改革的深水区,我们要有讲究策略,也要有足够的勇气,更要有到达彼岸的信心。
    本次研讨会设立两个分会场,在“医生的尊严”会场中,胡卫民、秦泗河与何铁强分别做了“医生的尊严与人文修养”、“医院内对医生职业的理解与有限尊重”、“以尊严的名义——医生的道德感从何而来”三个主题报告。另一个分会场关注的是医师的评估标准,王君君介绍了全国医师定期考核政策的进展;孔祥金介绍了通过全国医学人文教育调研所获得的对“好医学与好医生”问题的收获;袁蕙芸分享了上海部分医院的调研结果,阐述了对卓越医师职业精神构成要素的理解;胥雪冬从机构实践层面,介绍了医师考核标准的落实。
    在25日上午的讨论中,赵存喜、刘薇薇、杨同卫、梁莉四位获得新一轮中心资助的研究者向大家报告了各自研究的设计方案和相关进展,来自中美的专家对他们的研究一一点评,提出了很多意见和建议。本次会议有一个亮点,就是专门设计了学生专场。研究中心专门邀请了北京大学、中国医科大学、天津医科大学、哈尔滨医科大学、上海中医药大学、承德医学院等多家院校的医学本科生和研究生来报告交流他们关于职业精神主题的研究收获,以及下一步的实践方案。同学们的表现受到了与会专家的高度称赞,他们相信这些“明天的医生”会是践行职业精神的中坚力量。最后,David Rothman和丛亚丽共同主持了闭幕式,鼓励大家在各自领域为推动医师职业精神建设做出创造性的贡献,研究中心将为大家提供更好的研究平台,希望大家2014年再相聚。
    2013年是美国哥伦比亚大学医学职业研究所(IMAP)与北京大学医学部联合主办的中美医师职业精神研讨会正式举办的第八个年头。在中美两国学者的共同努力下,我国医师职业精神领域从最开始的概念引入,已经到了深入研究和实践探索的层面,进展令人可喜。同时我们也都清楚地看到,医师职业精神所面临的挑战对于中美两国的观察者与实践者而言,都依然任重而道远。特别在我国当下环境中,针对医师的恶性暴力事件频发,医药公司进行商业贿赂事件屡被曝光,某些贫困患者因为高昂的医疗费用而不得以放弃或自救,当这些极端案例经常性地占据媒体的显要位置时,也是需要全体社会成员和医疗群体共同反思和行动的时刻。从另一方面,广大基层医务工作者还在默默地肩负着高风险、高压力和高强度的医疗工作,然而他们的职业尊严和价值尚未被完全认可,他们在喧嚣声中困惑地坚守。如果现状无法改善,他们甚至不愿意让自己的孩子再踏入这份职业。相互地指责和抱怨,无益于问题的解决。医师职业精神所体现的社会契约性,要求社会和医师这两个群体要进行真诚沟通和相互妥协,在这个过程中,医师与医疗机构有责任要率先做出承诺,因为这正是职业或专业属性的要求使然。药业和媒体也要明确自身的社会责任,特别是政府要保障医师职业的自由和待遇,要给医疗机构进行改革创造空间,要监管严惩各种医疗不端事件,要通过制度设计让改革的红利惠及更广泛的人群。只有各方携起手来,职业精神的路径才会逐渐开阔起来,而不只裹足于象牙塔中。